Entrevista com a endocrinologista Flávia Barbosa sobre como os fogachos, o risco cardiovascular e o racismo estrutural afetam a menopausa de mulheres negras e o acesso ao tratamento.
Durante o 20º World Congress on Menopause, promovido pela International Menopause Society no Rio de Janeiro, uma das mensagens mais repetidas foi a de que a mulher na menopausa precisa ser ouvida. Após anos de desconfiança em torno da terapia hormonal, provocada sobretudo pelos resultados do estudo Women’s Health Initiative, novas evidências têm permitido um cuidado mais individualizado. Nesta entrevista, a doutora Flávia Barbosa fala sobre um recorte pouco discutido: por que mulheres negras costumam relatar fogachos mais intensos e por que o racismo estrutural pode dificultar o diagnóstico e o acesso ao tratamento.
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Ela explica: “Entre as mulheres negras, há estudos, principalmente americanos, que mostram uma prevalência maior de sintomas vasomotores, de fogachos, do que na população não negra. Essas mulheres também têm um padrão menos favorável na saúde cardiometabólica, com marcadores de risco cardiometabólico piores em comparação com as mulheres brancas, nesse mesmo estudo americano, o estudo SWAN.”
QUAL DISCUSSÃO DO CONGRESSO MAIS MARCOU VOCÊ, E COMO ELA MUDA A FORMA COMO OS MÉDICOS DEVEM AVALIAR MULHERES NA PERI E NA PÓS-MENOPAUSA?
A mensagem mais importante do congresso é que a mulher na menopausa, com letra maiúscula, deve ser ouvida, especialmente no mundo em que a gente vive atualmente. Os últimos 20 anos foram sombrios, porque o estudo WHI, o Women’s Health Initiative, influenciou negativamente a reposição hormonal. Uma geração de mulheres deixou de fazer a reposição ou deixou de ser ouvida. Mas a presença de muitos estudos complementares e a reavaliação rigorosa desse estudo fizeram com que a advertência do WHI, o risco de segurança que ele apontou e a ideia de que não deveríamos repor fossem retiradas. As evidências científicas colaboraram para que aquele nível máximo de alerta contra a reposição fosse retirado. No congresso, muitos aspectos favorecendo as melhores práticas de reposição hormonal na menopausa, e o ouvir a paciente, foram cada vez mais discutidos. A individualização do tratamento foi muito discutida. É claro que nem todas podem receber a reposição, mas aquele pensamento de que ela deve ser restrita a gente tem que abandonar. Em relação ao que a Susan Davis falou, já é sabido que a dosagem de testosterona na mulher tem importância no contexto do excesso desse hormônio, e não da falta, porque os testes de laboratório de testosterona na mulher não refletem os níveis fisiológicos desse hormônio. A Susan é uma endocrinologista australiana de grande renome porque faz trials, ou seja, estudos de grandes populações que confirmam esses achados. Ela mostra que a conduta médica deve ser baseada no conhecimento científico, e traz isso de uma maneira que a gente consegue provar esses achados.
POR QUE O TEMA DA MENOPAUSA GANHOU TANTA VISIBILIDADE AGORA? ESSA CONVERSA CHEGA A TODAS AS MULHERES?
Complementando, a visibilidade é maior. Tem as redes sociais, tem as mulheres que falam mais publicamente das experiências, as mulheres famosas, e a circulação das informações é muito mais fácil, seja na rede social, no YouTube ou na televisão. Essas pessoas vêm falando cada vez mais e demandando uma melhor qualidade de vida nessa fase. Aquele silêncio foi quebrado. Mas ter essa informação não garante que a mulher vá ter o acesso devido. Na saúde pública, embora haja ginecologistas e endocrinologistas que possam prover o tratamento e a reposição, ela é cara, o acesso é difícil, e nem todas têm condição de uma consulta e de uma avaliação adequada para ter a melhor opção de tratamento. Então, apesar de a gente ter boa visibilidade, o acesso não é para todas. É para aquela que tem condição de ser ouvida, principalmente num consultório particular, com um convênio que permita que a paciente seja ouvida e tenha acesso a tratamentos que ainda são caros e não são fornecidos pelo Sistema Único de Saúde.
COMO A MENOPAUSA SE MANIFESTA NAS MULHERES NEGRAS? VOCÊ OBSERVA DIFERENÇAS NA CLÍNICA?
Embora os sintomas sejam muitas vezes conhecidos, a presença, a intensidade, a duração e o impacto são completamente diferentes para cada mulher. Algumas têm muito mais sintomas e outras têm menos. Por exemplo, algumas têm mais sintomas vasomotores: mais fogachos, mais insônia, mais alterações urinárias, alterações de humor, fraqueza. E tem outras que não têm sintoma algum. Entre as mulheres negras, há estudos, principalmente americanos, que mostram uma prevalência maior de sintomas vasomotores, de fogachos, do que na população não negra. Essas mulheres também têm um padrão menos favorável na saúde cardiometabólica, com marcadores de risco cardiometabólico piores em comparação com as mulheres brancas, nesse mesmo estudo americano, o estudo SWAN. Mas isso é permeado principalmente pelas desigualdades que acontecem nessa população. E é algo que eu também vejo na prática clínica: a presença maior desses sintomas vasomotores. A menopausa é um momento de transição metabólica. A mudança hormonal leva a uma mudança metabólica significativa, que é extremamente prejudicial para a mulher e, por si só, já aumenta o risco cardiovascular. A mulher infarta muito mais na menopausa, tem mais risco de doenças tireoidianas, de diabetes, de obesidade, de acúmulo de gordura no fígado, e isso prejudica ainda mais a saúde dela. A mulher negra está dentro desse escopo e dessa situação, em que a gente deve prestar muito mais atenção e cuidar. Por isso a menopausa é um momento de virada de chave da nossa vida, em que a gente tem que buscar cada vez mais uma vida mais saudável. Ainda em relação a essa questão, existe o racismo estrutural. A mulher negra acaba tendo um acesso muito menor ao cuidado. Principalmente o acesso social é menor: a presença do racismo, as jornadas de trabalho, o pior acesso ao cuidado. Isso influencia de maneira negativa a saúde e até o procurar o tratamento. Como consequência, essa mulher sem acesso não vai ser ouvida e não vai ter a disposição, ou o acesso, ao tratamento e à reposição devida.
QUAIS ESPECIALIDADES A MULHER DEVERIA PROCURAR COM MAIS FREQUÊNCIA DO QUE ANTES, E EM QUE MOMENTO DE SINTOMAS OU DE IDADE ISSO FAZ SENTIDO?
Como falei na pergunta anterior, a mulher na menopausa tem uma virada não só hormonal, mas também metabólica. Por isso o endocrinologista, junto com o ginecologista, pode acompanhar a mulher na menopausa, desde que acompanhe não só as mudanças hormonais, mas também as metabólicas: a alteração glicêmica e o diabetes, a gordura no fígado, a gordura abdominal, a hipertensão e o risco cardiovascular, que aumentam nessa faixa etária. O endocrinologista também pode acompanhar ou até fazer a reposição hormonal, desde que a paciente tenha também acompanhamento ginecológico em conjunto. E, se necessário, entram o cardiologista ou o clínico, para acompanhar essa paciente junto com todas essas especialidades. Com o avançar da idade, entra também o papel do geriatra. Mas o clínico da mulher, que é o ginecologista e/ou o endocrinologista, pode iniciar esse acompanhamento, e a mulher ser ouvida e tratada da melhor maneira possível. Em relação à idade: a transição menopausal, a perimenopausa, começa fisiologicamente de forma muito variável, mas é a partir dos 45 anos que a probabilidade desses sintomas começarem aumenta. Tem outras mulheres em que isso acontece bem depois dos 45. Aquelas abaixo dos 40 anos, o que a gente chama de insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce, chamam a atenção também e precisam ser avaliadas com mais cuidado. Mas é a partir dos 45 anos que a gente deve acompanhar essa mulher, já em acompanhamento endocrinológico ou ginecológico, para entender se esses sintomas estão ou não relacionados à transição menopausal.
QUAL O PRINCIPAL MITO SOBRE MENOPAUSA QUE VOCÊ GOSTARIA QUE AS MULHERES NEGRAS DEIXASSEM DE ACREDITAR, E O QUE ELAS DEVERIAM PERGUNTAR NA PRÓXIMA CONSULTA?
Não sei se eu diria que é um mito, mas muitas vezes a gente enfrenta esse período de maneira muito silenciosa. A gente fica calada. A gente tem o sono prejudicado, o trabalho, os aspectos sexuais, o nosso bem-estar muito diminuídos, e às vezes enfrenta isso em silêncio. A gente não deve suportar isso em silêncio. A mulher deve questionar se isso é normal, o que está acontecendo, e saber que existem maneiras de tratar, seja hormonalmente, seja de maneira não hormonal, seja com acompanhamento psicológico, de maneira individual, para entender a história de cada uma e a saúde dessa mulher. Concluo que elas devem perguntar na próxima consulta se esses sintomas têm a ver com a menopausa ou não. A gente também vive num mundo de performance, e nem sempre os sintomas são da menopausa. Então, perguntar não ofende. Pelo contrário, perguntar faz com que a gente entenda e seja melhor acompanhada.
